Duas crianças de Nova Mutum diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) conseguiram na Justiça o direito ao custeio integral e sem limite de sessões de todo o tratamento multidisciplinar prescrito por seus médicos. A Hapvida Assistência Médica foi condenada a arcar com as terapias, reembolsar R$ 1 mil em consultas particulares e pagar R$ 10 mil em indenização por danos morais, sendo R$ 5 mil para cada criança.
A sentença é da juíza substituta Thaís d’Eça Morais, da 1ª Vara de Nova Mutum. A decisão confirma tutela de urgência que já havia sido concedida pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso em sede de agravo de instrumento e transforma a obrigação em condenação definitiva.
As crianças, identificadas pelas iniciais A. e B., são representadas pela mãe, Gisele de Almeida Costa. O tratamento indicado pelos médicos assistentes inclui terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), Integração Sensorial de Ayres, Comunicação Aumentativa Alternativa (CAA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicoterapia e psicopedagogia clínica, com frequência quase diária e supervisão especializada.
A mãe procurou a rede credenciada da Hapvida em Nova Mutum e região e não encontrou prestadores aptos a executar o plano terapêutico. As clínicas indicadas pela operadora ou não faziam parte da rede credenciada, ou não ofereciam as terapias exigidas, ou não tinham a carga horária necessária. A Hapvida chegou a sugerir atendimento em Ribeirão Preto (SP) como alternativa, o que a juíza classificou como “negativa velada de cobertura”, por ser “inadmissível exigir que crianças residentes em Mato Grosso desloquem-se por milhares de quilômetros para realizar terapias que exigem frequência quase diária”.
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A operadora se defendeu alegando que não houve negativa formal de cobertura, que os atendimentos estariam disponíveis na rede e que os procedimentos deveriam seguir as diretrizes do rol da ANS. Invocou a ADI nº 7.265/DF, julgada pelo STF, para sustentar que a cobertura de procedimentos fora do rol dependeria de requisitos técnicos específicos.
A juíza rejeitou todos os argumentos. Sobre o rol da ANS, apontou que o próprio STF, ao julgar a ADI citada pela Hapvida, manteve a natureza exemplificativa da lista e determinou que procedimentos não previstos devem ser cobertos quando houver prescrição médica fundamentada. Sobre as terapias para autismo, lembrou que a eficácia dos métodos ABA e Integração Sensorial já foi reconhecida pela própria agência reguladora por meio da Resolução Normativa nº 539/2022.
A magistrada também acolheu o pedido de cobertura de psicopedagogia clínica, citando jurisprudência do STJ que considera a especialidade parte integrante das sessões de psicologia no tratamento multidisciplinar do autismo, com cobertura ilimitada, afastando a tese de que seria serviço meramente educacional.
A condenação determina que a Hapvida pague diretamente aos prestadores de serviço, sem limite de sessões e conforme as prescrições dos médicos assistentes. Para o bloqueio de valores, a juíza exigiu que a mãe apresente orçamento detalhado e indique a conta bancária de cada clínica ou profissional, garantindo a transparência do gasto.
Ao longo do processo, o TJMT precisou intervir duas vezes em agravos de instrumento para obrigar a Hapvida a cumprir a decisão. Na última intervenção, fixou multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil, pelo descumprimento.
